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    “让人人享有健康”是每一个国家在实现现代化进程中所追求的目标之一。古巴经过40多年的努力在这方面取得了丰硕的成果。在古巴，现在已经做到使所有社会成员都“病有所医”。有关医疗卫生保健的基本指标达到了世界先进水平，多年来一直受到世界卫生组织等国际机构和有关人士的高度赞誉。古巴在卫生方面的成就是古巴特色社会主义的一个闪光点，古巴人民为此而引以自豪。
    不少外国学者认为，古巴的成功范例表明发展中国家也完全可以达到先进的医疗水平。因此，研究和总结古巴的经验不仅可以了解到古巴特色社会主义的一个重要侧面，而且还具有国际意义，特别是可供第三世界国家借鉴。
    古巴于1959年革命胜利后不久便开始了卫生战线上的革命。在坚持不懈的改革和探索中，古巴的党和政府及时地提出了指导这场改革的方针、政策，为建立和健全适合本国国情的医疗卫生保健体系指明了方向。根据宪法和有关法律、法令的规定，这些方针、政策可概括为以下几项基本原则：
第一，享有医疗卫生保健服务是全体公民的权利，保障这一权利是国家的责任。
    第二，全体居民都参与医疗卫生保健体系的运作和发展。
    第三，将医疗卫生保健工作同全国的经济和社会发展计划结合起来，协调发展。
    其中最重要的原则是上述的第一条。根据这一条的精神派生出两项基本政策：第一，医疗待遇人人平等；第二，全部免费，一切由国家负担。40多年来，政府始终坚持这些原则。在这些原则的指导下，古巴的医疗保健事业经历了从困难处境到体制完善的几个阶段。到1980年代后期，古巴完成了覆盖全国的三级医疗网络，其医疗水平已跻身于世界先进国家的行列。90年代初的经济困难给医疗事业以沉重的打击，使之再次陷入困境。然而，经过艰苦的努力，到90年代中期便获得恢复和发展，医疗网络进一步完善，基本指标有了新的提高，古巴成为世界上为数不多的“医疗强国”。以下几节将详细介绍古巴达到这一高度的奋斗历程和基本经验。

                    从医疗困境到三级医疗卫生保健网络的建成

    古巴革命前医疗卫生资源的分布是不平衡的。根据历史的统计资料，1959年以前古巴人的预期寿命、人口死亡率、婴儿死亡率、医生与人口的比例、病床与人口的比例等基本指标都处于拉美国家的先进水平。然而，除了统计数字存在不全面、不准确的因素外，主要问题是这些统计数字是全国的平均数，完全掩盖了卫生资源分配不公的状况，广大农村缺医少药，劳动群众看不起病的情形十分严重。例如，只占全国人口22%的哈瓦那却集中了全国60%的医生，62%的牙科医生和 80%的病床，而农村只有一所医院。政府的医疗网仅覆盖农村人口的8%。绝大多数农村儿童都患有肠道寄生虫病，全国约有一半的人口程度不同地营养不良。农业工人每日的摄入量低于标准的1000卡路里，14%的农工患肺病，13%的农工患伤寒。4／5的农工看病要自费，大多数人因无钱看病而得不到治疗。那时的医疗卫生状况是革命前古巴社会的一个缩影。
    革命后医疗卫生保健事业分三个发展阶段。现将这三个阶段分述如下：
    一、在困境中进行改革阶段（1959～1974）
    革命前医疗卫生事业集中在大城市，只为少数富人服务，但毕竟已发展到一定的水平，革命后如能在这一基础上继续发展，将会减少许多困难，然而事与愿违。革命前夕，全国有医生6000多人，在革命后的数年内出走了约一半，还流失了大批的其他医务人员。1960年美国对古巴的禁运和其后的断交，中断了原有的医药和医疗设备的供应，药品生产和医院建设都受到严重影响。医疗卫生事业陷入了前所未有的困境。在1960年代，一些重要的卫生和健康指标下降了，一些主要的传染病出现反弹。这十年人口的快速增长更加重了解决这些问题的难度。面临这样严峻的形势，政府采取了如下措施：
    第一，提出紧急的培训计划，尽快培养出大量医生，以缓解紧缺状况。医学院从一个增加到三个，学年相应缩短。到60年代末。全国每年能培养出500名医学毕业生。
    第二，把重点放在防治突发性的急性传染病上，特别是搞好妇幼和老年人等易感染人群的卫生保健工作。在医学院校中扩大流行病学和卫生学专业人数，力争把日益上升的发病率和死亡率降下来。
    第三，面向农村和基层。革命前存在着三种医疗服务机制，即公办的、私人的和互济会组织的，而公办的又有不同的服务计划。革命政府的任务是将这些遗留下来的机制结合成由卫生部领导的统一的医疗卫生体系。
    经过15年的努力，到1974年国家摆脱了医疗领域中的困境，建立起新型的医疗体系，面向农村、深入基层。医生人数增至1万多名，已能基本满足发展的需要；人口发病率和死亡率重新降了下来；三种重要传染病小儿麻痹、疟疾、白喉分别于1963年、1968年和1971年根绝了；预期寿命从革命前的不到55岁提高到1974年的70岁，婴儿死亡率从60‰以上下降到28.9‰。取得上述成绩的一个重要原因是政府的大量投入，1958～1968年期间公共卫生预算支出增长了10倍。
    二、建立以社区为重点的三级体系阶段（1975～1983）
    在第一阶段中医疗卫生保健事业克服了不少困难，步人了正轨，但医疗革命远未完成。整个体系仍以医院为中心，预防和治疗服务还不能较好地结合。地区间的发展也不平衡，覆盖面有待进一步扩大。为了解决这些问题，把医疗改革推向前进，卫生部于70年代中期提出推广“社区医疗模式”，从而标志着改革进程步入了一个新阶段。采取这一举措的根本原因，主要是为了适应当时形势发展的要求。具体的说，有以下几点：
    第一，到1970年代中期，医疗卫生保健的三级体系初见端倪，一般市（县）以下的小医院和综合诊所为初级医疗网，省会和重要城市的中心医院为二级医疗网，中央级全国性医院属三级医疗网。这时初级医疗网是建设的重点，因为：一，初级医疗网是三级网的基础，与居民的关系最为密切；二，初级医疗网要达到覆盖全国的目标还需付出很大的努力，特别是在农村地区。
    第二，随着主要流行性传染病发病率的下降和慢性病及退行性疾病发病率的上升，应对手段的重点也相应改变。从以治疗为主变为以预防为主。在预防工作中从以医药为主变为以综合防治为主，包括通过宣传教育改变居民的不良生活方式，增加卫生保健知识和改善环境等。
    第三，形势的变化和重点的转移要求医疗卫生保健事业有更多的社会参与，而只有面向社区才能充分发挥社会参与的作用。革命后十余年的实践表明，卫生战线上取得的巨大成就是与群众组织的积极参与分不开的。
    社区医疗模式的主要组织形式是综合诊所。政府把每一个市（县）所辖的范围划分为若干个卫生区，每个区都要求成立综合诊所，负担起初级医疗网的主要职责。这种综合诊所是在1964年开始建立的，到 1974年全国已发展到 326个产自从提出推广社区医疗模式后，初级医疗卫生保健工作的指导原则和综合诊所的工作任务便被确定了下来。这些原则是：
    第一，综合诊所负责全区人口的一切卫生事宜，每个区平均有2.5万人（从城区中多达6万人到某些农村地区的少至7500人不等）。综合诊所还负有同二级医疗网和三级医疗网协调、同本社区中群众组织等社会力量合作的任务。综合诊所的工作对当地政府负责。
    第二，综合诊所的医务人员被编成若干卫生队，每个队均由四方面的专科医生（内科、小儿科、妇产科和牙科）、护士、心理医生和其他业务人员所组成，负责全区每个居民的医疗保健工作。这种服务是由固定的医务人员经管，具有连续性。对高风险病人和慢性病人要进行严格的跟踪服务。
    第三，为了将预防和治疗更好地结合起来，以预防为主，综合诊所负责在社区内开展以下九项计划：妇女卫生、儿童卫生。成人医疗、牙病防治、传染病控制、环境服务、食品控制、学校卫生服务、职业病和劳工医疗等。综合诊所还负责组织卫生教育工作，开展业务培训和科研活动。
    由于不仅具有正确的方针、政策，而且逐步摸索出比较能体现这种方针政策的组织形式，加上政府的大量投入，在这一阶段中主要的卫生指标继续优化。预期寿命从70.93岁（1970～1975）提高到 73.59岁（1980—1985），婴儿死亡率从 27.3‰（1975）下降到17.7‰（1982）。免疫接种已覆盖全国的儿童。到70年代初三种主要传染病已被根绝后，急性传染性脑炎也从 1981年起被根绝了。
    三、完善医疗卫生保健体系和建立家庭医生制阶段（1984～1989）
    三级体系的建立和社区医疗模式的推广是探索适合古巴国情的医疗体制的努力中迈出的一大步。发展综合诊所的方向是正确的，这些诊所的工作也取得一定成效，然而，它们并未完成所赋予的任务，其实绩同先前的设想仍有差距。这主要表现在预防工作做得不够和未能广泛深入到居民中去。而根本原因还在于综合诊所的服务区域太大，任务过重，影响工作的质量。如前所述，一个综合诊所平均要为2.5万居民服务（在城区中往往超过此数），诊所内一般只有四个医疗队，每个队至少要为5000人服务。这样的状况很难把工作做好，群众也不很满意。因此，继续探索初级医疗网的更好的组织形式便成为1980年代初医疗改革的一个重点了。
    医疗改革不单是政府的事，更为人民群众所关注。在民众的积极建议下，政府于1984年在社区开始实行一种名为“家庭医生”的制度。这种制度一经实行便显示其突出的优越性和强大的生命力，成为初级医疗网更好的组织形式。两年后，卡斯特罗赞扬道：“在最近几年卫生领域采纳的众多建议中，也许没有一项像家庭医生这种制度更能得到这样大的社会成就和医疗界的反响了。”
    家庭医生制是世界上一种先进的医疗制度，在发达国家中被日益推广。这一制度的目标是使居民得到最早期的、基本的和普遍的医疗服务；家庭医生应掌握病人的全面情况，包括其家庭和周围环境的情况。然而，古巴在采用家庭医生制时，则是根据本国的国情创造性地发展了这一制度，不仅吸收了其他国家的成功做法，而且还赋予它新的作用和职能，大大地扩展了家庭医生制的内涵。古巴的家庭医生制的不同之处主要在于它是全国医疗网中的重要组成部分，是初级医疗服务网的主要载体。家庭医生不只是对病人负责，而且是对所分管的区域内的所有人的健康负责。下面具体地介绍在古巴实行家庭医生制的情况：
    家庭医生制实行后，居民可以享有直接、全面、方便、快捷的医疗卫生保健服务。每一个社区配备若干家庭医生，在1980年代每个家庭医生平均负责社区中120户家庭或约600～700个居民的医疗保健工作。通常每个家庭医生有一个诊所，称家庭医生诊所，所内配备一名护士，协助医生工作。家庭医生的职责除了要对上述居民进行一般病症的诊治外，还要负责这些居民的卫生保健和卫生知识的宣传教育，同时协助解决居民的环境卫生和饮水卫生等问题。家庭医生为管区内所负责的每一个家庭建立一份家庭卫生档案，包括家庭经济、住房状况、饲养何种宠物、有无传染病源、住址周围的卫生情况等；为所负责的每一位居民建立健康卡和为每一个儿童建立卫生卡。家庭医生诊所一般由医生办公室兼就诊室、候诊室、检查室、小厨房和卫生间组成，配备有基本的医疗设备和药品。医生就住在诊所的楼上或附近的地方，诊所是24小时对外开放的。医生的工作时间一般是每日上午接待前来看病的患者，下午则外出巡诊。如患者不能前来诊所，医生便到病人家里诊治。家庭医生还要轮流到社区中的综合诊所值班。家庭医生诊所和综合诊所医治不了的病症患者，家庭医生负责送至省级医院以至中央级医院诊治，但仍要跟踪和掌握患者的病情发展，配合其治疗。所分管的居民的一切有关健康方面的变化都是家庭医生应予关注的分内之事。他要为居民定期进行体检，充分掌握每个居民的健康情况。家庭医生制不仅在城市的街区和农村的村庄中大力推广，而且在学校、工厂、船舶、合作社和其他工作单位中也建立起来。家庭医生制建立后，综合诊所仍然存在和发展，但其作用和任务有所改变，减少了直接的医疗保健活动。加强了支持职能，主要是提供专科诊治、医生培训、医疗化验和其他辅助服务。总之，综合诊所成了家庭医生的重要的支持机构。
    对家庭医生的政治思想和业务水平的要求是严格的。从事家庭医生职业的人在医科大学毕业后还要再学习两年的综合性医学科目。一些家庭医生在任职前便已有数年的从医经验。古巴对医生的职业道德历来很重视。早在1960年，格瓦拉在《医务工作者的职责》的著名演说中就提出。要求医生“为人民的幸福而奉献”。凡是在业务技能和政治思想上不合格者都是不能从医的。由于有许多高素质的家庭医生的辛勤工作，广大居民对实行这一制度十分满意。他们同家庭医生建立了密切的合作关系，从而大大地提高了医疗卫生保健水平。在有些地方，群众甚至自发地组织起来，为家庭医生和护士义务地建造诊所和住房，而有些义务建筑队竟然是由退休老人所组成。群众关爱家庭医生的程度和拥护这一制度的热情，可见一斑。政府对家庭医生的生活是关注的，工资较高，其住房和家具都由国家提供，这样可使他们安心工作，把更多的精力投入医疗服务事业中去。
    政府在大力改善初级医疗网的同时，并未放松第三级医疗网的建设。这同样也是形势发展的需要。由于心脑血管病、恶性肿瘤等已成为主要的致死病症，对医疗技术水平提出了更高的要求。当重症病人、疑难病人从初级网转至第二级和第三级医疗机构时，如仍无法治疗，则反过来会影响整个体系的运行。为了从根本上增强国民的体质，使古巴成为“医疗强国”，也必须达到在国际上堪称先进的医疗水平。政府为此进行了长期的努力，拨出足够的资金、培养高级医学人才、购置先进的医疗设备、建立一流的医院和科研机构是所采取的主要措施。例如，于1982年底建成启用的“阿梅赫伊拉斯兄弟医院”是全国的医疗中心，建设总投资1.2亿比索，主体建筑为24层大楼，拥有40个科室、25个手术室、950张病床、1900多名医务人员和技术人员，每天接待病人1500多名。该院拥有世界上先进的医疗器械和医疗技术，可进行多种脏器移植和微型外科等高难度手术，护理工作由电脑系统控制。该院还是一所医疗、科研和教学三位一体的综合性医院，它是古巴先进的医学水平的一个窗口。
    全国医疗水平的不断提高是与药品研制和医疗器械制造业的迅速发展分不开的。革命后美国对古巴进行的经济封锁严重影响了药品和医疗器械的进口。为此，政府对制药工业进行了整顿和企业的现代化改造。到1970年代中期，药品生产已经可以满足国内需要的80%。在第一个五年计划期间，又建成了半合成抗菌制药厂和光学仪器联合企业等。与此同时，加强了医学研究工作，研究范围不断扩大。特别是于1986年6月创办了“遗传工程和生物技术中心”（CIGB），从事现代生物技术的研究和试验，指导生物制品的生产。到80年代末，古巴已能生产出一批具有国际先进水平的药品和医疗器械，如干扰素、乙脑疫苗、美尼核尼素（治白癫风药）、脑电图工作站、超微量分析仪等，其中有些产品已向国外出口。
    综上所述，在1984～1989年的第三阶段中，三级医疗体系日臻完善和定型，全社会已能做到哪里有人民，哪里便有医生”。古巴在争取实现“让人人享有健康”的目标的努力中取得了丰硕的成果。古巴的医疗卫生保健水平已跃身世界先进国家的行列。

                  新的考验和发展：特殊时期中的医疗卫生保健事业

    一、第二个困难时期
    1990年代初开始的特殊时期使医疗卫生保健事业再一次面临困境。由于整个经济在90年代初严重下降，国家的公共卫生预算支出也相应减少了，在1989～1996年期间减少了2.5%，其中1993～1996年期间减少了6.3%。药品、制药原料和医疗器械的进口被压缩了。更为严重的是，美国的经济封锁升级使医疗卫生工作雪上加霜。在1992年美国的“托里切利法”实施前，古巴还能将有限的资金从美国的海外子公司购得一部分药品和医疗器材，该法实施后连这一渠道也被堵塞了。美国世界卫生联合会认为，美国加剧对古巴的经济制裁“尤其影响到了古巴的妇女、儿童、老年人和慢性病患者”。例如，在哈瓦那有17台检查乳房的X光机，由于不能从美国进口必要的配件和胶片，在1990年以后只能限制在高危人群范围内使用，而到90年代中期则由于胶片断档而完全停用了。
    另一个困难问题是由于食品匮乏导致居民的营养不良。根据古巴经济与计划部社会发展指导司的统计，1993年古巴居民人日均热能摄入量降至1863卡路里，仅为1989年2845卡路里的65%；人日均蛋白质摄入量也从77克降至 46克。居民的体质下降，患病的可能性就相应增加。1993年春夏之交在哈瓦那和东部一些省份爆发了流行性视神经炎。此病蔓延迅速，到同年6月患者多达4万人。发病后患者逐渐丧失视力，其中部分人还引发肢体肌肉的疾病。发病原因与患者营养不良特别是维生素摄入量不足有关。政府紧急行动，加紧生产和进口有关药品，迅速向全国居民免费发放维生素丸，采取治疗和预防双管齐下的措施。在政府的正确领导和民众的积极参与下，猖獗一时的流行性眼疾很快得到控制，到同年秋天已无新的病例报告。这场战役就像1980年代初战胜出血性登革热流行病一样，在数月内便以获胜而告终。
    90年代中期以后，随着全国经济形势的好转，医疗卫生保健事业的最困难时期也已过去。当然，美国的经济封锁对古巴医疗事业的严重影响是长期存在的，但古巴人民也已找到一定的应对之策。这次所经历的困难时期不同于革命胜利初期的那一次，其主要的不同点在于这次虽遭受空前的困难，但已经建立起来的全国性医疗网络照常运转和继续完善，古巴已摸索出了在新形势下继续发展医疗事业的策略和途径，这为90年代后期开创医疗事业的新局面打下了基础。
    二、应对药品短缺的两手政策
    如前所述，美国加强经济封锁给古巴的医疗事业造成了极大的困难。古巴政府的对策是一方面大力提倡使用草药、针灸等传统疗法，以减少对化学药品的依赖；另一方面积极发展医药工业，特别是生物技术和医疗器械制造业以及开展保健旅游等。到90年代末，古巴在这两方面都取得了可喜的收获。古巴老百姓在历史上受到中国侨民的影响，对中医药的疗效有良好的印象。特殊时期开始后政府对中医药的提倡是容易被民众接受的。政府大力开展对天然植物药用价值的研究和临床实验，及时地用于治疗普通的病症，并在群众中宣传使用草药的知识。作者曾于90年代后期在古巴马坦萨斯市考察过一个由人民委员会管辖的小医院，看见在大厅内显著的地方树立着一块宣传牌，以实物向就诊者介绍每种草药的性能和用法。作为中医药的另一个重要方面的针灸疗法也同时在古巴开展起来。这一疗法最初是从军队开始的。在劳尔•卡斯特罗亲自督办下，同中国达成协议，由中方派出针灸专家对古巴军队的医务人员进行培训，首先在军队里实行这种疗法，取得良好效果后逐步扩展到社会上去。作者在马坦萨斯省级医院考察时亲眼看见该院门诊部针灸科的一位古巴医生正在为患者进行针灸治疗。据院方介绍，针灸疗法很受患者的欢迎。古巴卫生部副部长阿拉多尔•拉米雷斯曾说，“中国的传统中医在古巴医疗事业中已经成为一个主要支柱”。
    积极发展医药工业也具有同样重要的意义，这可谓是一举多得。首先是弥补进口药品的不足，增加国产药品的比重；其次是创制新药和新医疗器械产品，进入国际市场，赚取外汇，补贴进口药品所需的费用；第三，为了向医疗强国的目标迈进，需要有先进的医药工业作为支撑，否则这一目标是难以实现的。由于多年坚持不懈的努力，古巴不断增加具有国际先进水平的医药产品的品种和数量，对1980年代就已能生产的产品不断进行优化。到1990年代末，古巴具有国际竞争力的医药产品和医疗器械主要有：天然干扰素和重组干扰素、重组乙肝疫苗、乙脑疫苗、表皮生长因子、重组红细胞生长素、重组链激酶、单克隆抗体、人转移因子、PPG（降胆固醇药）、egf／r3（治皮肤病药）、脑电地形图工作站、生理参数监视仪、诱发电位和肌电图仪、艾滋病诊断试剂盒等。古巴已能生产1100种药品，在特殊时期中国产药品仍保持占国内消费的  80%以上的比重，其中  200多种可供出口。包括上述药品、器材和试剂在内的10余种产品颇受国外客户的欢迎。这些产品在南美市场上占有重要的地位，在欧洲和亚洲也有一定的市场份额。降胆固醇药PPG受到许多国家的青睐，乙肝疫苗出口到拉美、原苏联地区的国家和印度，特别是通过同国际著名的药业集团史克必成公司的合作，乙脑疫苗已成功地打入美国市场。药品的出口额从 1992年的 308.6万美元猛增到1994年的7628.7万美元，但由于美国的阻挠等原因，在此后的年份中出口额一直不稳定。尽管如此，药品已经成为特殊时期中新的创汇品种了。
    还需提及的是保健旅游的开展。由于古巴在脑外科、眼科和器官移植等方面拥有先进的技术，医疗费用低廉，许多外国患者都来古巴就医。他们主要来自拉美国家，但也有不少患者来自西欧、澳洲和日本。1995年，古巴医疗服务公司接待了这样的外国旅游者7600多人，收入达2100万美元，其中大部分收入用于对卫生部门的投资。在1990年代后期，保健旅游进一步发展。1999年，仅在古巴接受眼科专家治疗的外国旅客就达1万多人，其中大部分来自德国。
    三、特殊时期中的发展
    总的说来，1990年代医疗事业的发展呈现出两个特点。其一是虽然遭受巨大的困难，特别是在1990年代初期，但医疗事业仍继续向前发展，国民的基本健康指标继续优化；其二是医药工业，主要是生物制药工业异军突起，有力地支持了医疗事业的发展。关于后者，前文已有详述，此处不再重复；关于前者，现列举下面的有关数字加以说明。如前所述，医疗事业所经历的最困难的时期是1989－1996年。这一时间段的基本指标的变化情况如下：

            表1  1989~1996年医疗卫生保健基本指标的变化情况
年份                      1989        1993        1996
医生人（人）              34752       51045       60129
其中：家庭医生人数（人）  8965        22021       28350
牙科医生人数（人）        6482        8531        9600
医疗服务机构（个）        1994        1931        14882
其中：医院（家）          265          279          281
综合诊所（个）            421          429          442
牙科诊所（个）            163          166          168
病床总数（张）            77738       80695       91549
每千人的病床数（张）      7.3           7.4          7.3
医生诊病次数*（百万人次） 82.0         77.5         95.0
人口与医生的比例（人）    303          214         183
人口与牙科医生的比例（人） 1623        1278        1148
婴儿死亡率（‰）        11.1         9.4          7.1
预期寿命（岁）             74.75                    74.85
                      （1988~1989）            （1994~1995）
    资料来源：作者根据拉丁美洲与加勒比经济委员会：《古巴经济：90年代的结构改革和实绩》，统计附录，表A.59和古巴全国统计办公室：《古巴人口年鉴》（1994）、《古巴统计年鉴》（1999）、（2001）等资料编制。
    *包括牙科医生
    在1990年代后期，医疗事业步入正轨。国家对公共卫生项目的预算支出逐年增加，从  1996年的11.10亿比索上升到2001年的17.97亿比索。1999年4月，政府宣布增加医务人员的工资，专科医生上调30%，其他医务人员的工资均有不同程度的增加。在进入21世纪时，古巴的医疗事业呈现出蓬勃发展的景象。家庭医生已超过3万，孕妇之家、老人之家普遍建立起来，医药的生产和出口逐年扩大。医疗事业经历了特殊时期的困难而保持先进的水平，从而获得国内外的好评。
    然而，政府和民众不满足于现有的成就，他们在成绩面前正视存在的问题和不足，提出新的奋斗目标，使医疗体系进一步完善，医疗水平继续提高。从更高的要求看，主要的问题是，虽然初级网的家庭医生和综合诊所发挥了很大的作用，体系也相当完善，但是由于条件和水平的限制，不少病症还不得不转到二级网去治疗。这样，不仅给患者带来了不便和负担，而且还往往会贻误病情，影响治疗结果，二级网的作用也不能正常发挥。针对这种情况，政府从2002年开始实行一个为期数年的庞大的非常卫生计划。这一计划的基本目的是进一步改善各种年龄的人的生命质量，其基本思路是要使初级医疗保健服务更能被公众所享用。主要措施有以下三项，已从2002年起先后开始实施：
    第一，加强综合诊所的作用。首先是恢复和补齐各区的综合诊所，进行充实和改建；其次是增加和配齐医疗设备，如心电图仪、超声波设备、急救冠心病设备、胆汁抽排设备、消化系统内窥镜设备、眼科设备等；第三是增加综合诊所的职能，开设康复服务、急诊服务等。总之，要使综合诊所能诊断和治疗大部分病症，使多数患者在初级网范围内就能得到诊治。
    第二，提高综合诊所的医务人员的医疗水平。开展大规模的培训工作，包括对医生、护士和其他医务人员的业务教育。延请具有丰富经验的享誉国内外的知名专家、教授到综合诊所就地开办提高班。在这一学习过程中学员也可攻读学位，包括硕士学位和博士学位。
    第三，改善药品服务的质量。针对药品短缺、药品分配中存在的缺乏效率和不规范等问题进行改革，并使药品制造业的结构更加合理。这一措施在实行上述计划之初就已经开始了，到2003年已取得明显成效。
    此外，还要提高牙科服务的效率和质量，要新建和改建一批牙科诊所，有些牙科诊所要开设24小时急诊服务。要在所有的医疗单位和医务人员中建立计算机互联网，以便及时交换医疗信息、医学知识和医药数据等。
    对公众来说，实施这一计划的直接效果是能在就近的地方享受到高质量的医疗服务。例如，在首都，过去一个病人看病，虽有家庭医生的及时照顾，但有时无法确诊和治疗，还必须送至20公里外的较大医院去诊治。现在实施这一计划后，综合诊所的力量加强了，已具有较大医院的医疗能力，病人只需平均到6公里以内的地方就能得到治疗。随着综合诊所的进一步增加和加强，这一距离还将继续缩短。
    卡斯特罗非常重视这一改革计划，他认为这是一场艰巨而意义深远的革命，其意义不仅在于要求向国民提供一流的服务，而且是因为古巴的医疗卫生保健事业已经达到相当先进的水平，现实要求提出更新、更独特的医疗服务。他同时提出，今后的目标是通过实现这一计划使古巴达到医疗方面世界第一的地位。

                         医疗卫生保健事业的成就和经验

    革命40多年来医疗事业的成就可以通过两个比较来加以说明，即纵向比较和横向比较。纵向比较也就是革命前同现在的比较，横向比较则是同其他国家的比较。关于这两个比较，卡斯特罗在2003年五一节庆祝大会上的讲话中有一个全面的概括。他说：“婴儿死亡率从60‰降低到6‰～6.5‰之间波动，这是从美国到巴塔戈尼亚的半球中最低的数字。预期寿命增加了15岁。骨髓灰质炎、疟疾、新生儿破伤风、痢疾、麻疹、风疹、腮腺炎、百日咳和登革热等传染病已经根除；破伤风、双球菌脑膜炎、乙型肝炎、麻风病、血友菌脑膜炎和结核病等其他疾病得到了完全控制。今天在我国，人们的死因同高度发达的国家一样，即心血管病、癌症、事故等，但死亡率要低得多。一场使医疗服务更加接近民众的深刻的革命正在进行，为的是方便病人到医疗中心看病，拯救生命和减轻痛苦。正在展开有关遗传、胎儿期和分娩的疾病的深入研究，以便将这类疾病缩小、减轻或减少到最低限度。今天古巴是世界上人均拥有医生最多的国家，比紧随其后的那些国家几乎多一倍。我们的科学中心正在坚持不懈地对大多数严重的疾病寻求预防和治疗的办法。古巴人将有世界上最好的医疗保健体系，他们将继续享受绝对免费的一切服务。”
    下面用表格进一步说明革命以来医疗事业的成就：

                     表2  医疗卫生保健基本指标的今昔比较
年份                         1958       2002
公共卫生预算支出（百万比素） 22.6       1935.0
医生人数（人）               6286       67079
其中：家庭医生人数（人）      0         31059
牙科医生人数（人）           250        9955
医疗服务机构（个）           393       16848①
其中：农村医院（个）          1          62
病床总数（张）              9000②      70566
人口与医生的比例（人）       1076        167
人口与牙科医生的比例（人）   27052      1137①
婴儿死亡率（‰）             40.0         6.5
预期寿命（岁）               61.8        76.15
    资料来源：作者根据全国统计办公室：《古巴统计年鉴》（2001）、《古巴统计选辑》（2002），国家统计委员会：《数字中的古巴》（1958~1988）编制。
  注释：①2001年数字。
        ②系公立医院病床数

          表3  2001年古巴主要人口指标与其他拉丁美注国家的比较
                     阿根廷   巴西   智利   古巴   墨西哥   委内瑞拉
婴儿死亡率（‰）       16       31     10      6.5     24       19
总出生率（‰）         19       19     19      11      23       23
总死亡率（‰）         8        7       6      11      23       23
总生殖率（子/女）       2.5      2.2     2.4     1.63     2.6      2.8
5岁以下儿童死亡率（‰）19      36      12      8       29       22
出生时的预期寿命*（岁） 74      68     75      76.15    73       73
享受可饮用水的居民（%） -       87     93     95.2      8       83
    资料来源:古巴全国统计办公室：《古巴统计选辑》（2002）、2003年5月，第24页。
    *系1998~2000期间。

                   表4  古巴与美国卫生指标的比较
                                       古巴  美国
预期寿命（2001年）                     77     77
婴儿死亡率（每千个：2001年）           7      7
产妇死亡率（每10万人：1985~2001年）   33    8
医生人数（每10万人；1990~2002年）     590   276
    资料来源：联合国开发计划署：《人文发展报告》（2003，转引自英国经济学家情报社：《国别简介：古巴》（2003），第18页。
    在一个国内生产总值不及世界上最发达国家的1／10的小国里，其卫生指标竟然能同这些国家相媲美，甚至在某些方面还超过，其主要原因在于建立了一个完整的、行之有效的医疗卫生保健体系和具有指导建立这一体系的正确的战略思想。在本章各节中已叙述了这一体系的有关情况，这里着重总结一下其主要特点和取得成功的基本经验：
    一把提高全体国民的健康水平作为革命的一项重要的战略任务，提出“让人人享有健康”的奋斗目标
    宪法规定，保障全体公民享有医疗卫生保健的权利是国家的责任。因此，看病就医对全民都是免费的，一切费用都由国家负担。公共卫生费用占国家预算总支出的11.4%，占国内生产总值的 7.0%（2002年数字）。世界卫生组织的一位官员曾评价道：“古巴对公共卫生的投入比世界上任何一个国家都多。”
    二、在指导思想明确后，提出了一系列正确的政策和措施
    在医疗上标本兼治，以治本为主，即防治并举，以防为主。在战略上着眼于长远利益，着眼于全局的普遍发展。因此，先从薄弱的环节抓起，把重点放在基层、农村和山区。其效果是既为不断提高国民的健康水平打下了坚实的基础，又体现了社会的公平性，使医疗体制成为社会主义建设的重要成果之一。由于基层的医疗工作得到充分的发展，全社会的医疗资源得到合理的利用，加之国民健康水平的普遍提高，去大医院的病人减少了，医疗费用也就节省了。
    三、坚持探索精神，努力寻求适合本国国清的医疗体系，不断进行改革创新
    医疗事业在1960年代经历了困难时期后，便逐步建起三级医疗体系。政府采取抓两头（初级网和三级网）、带中间（二级网）的策略，既解决了群众的实际问题，又达到了世界的先进医疗水平。在基层社区的初级医疗网中，几十年来贯穿着从综合诊所到家庭医生，到这两者并重的探索过程。由于始终坚持探索精神，医疗服务水平得以不断提高。
    四、动员社会力量广泛参与医疗卫生保健工作
    无论是社区的日常医疗工作还是消灭流行性疾病的紧急行动，都得到了群众组织和民众的积极参与和支持。这些群众组织主要是保革会、妇联、小农协会和工会。卡斯特罗曾赞扬道：“如果没有它们（指群众组织）的努力和它们开展的教育工作，在资金有限的情况下是不可能取得如此巨大的成就的。”群众关心医疗事业，为其发展献计献策，政府也充分尊重群众的意见。例如，医疗事业不对外国投资开放，就是经过全民调查和讨论后决定的。人们普遍认为这是社会主义的重要成果，不能让外人插手。
    五、造就了一支医德高尚和医术精湛的医务大军
    现有的绝大部分医务人员都是革命胜利后培养出来的，少数来自旧社会的医生也大都“对革命忠心耿耿”（卡斯特罗语）。党和国家对医科学生的思想教育历来很重视，要求做一名医生应具有最高尚的人类感情，提倡和发扬为人民的福利而奉献。早在1960年，政府就颁布法令，规定医学院校的毕业生必须到农村从医1～2年，使他们获得锻炼。同时，又要求公共卫生部门保证所有的医生都走向专业化，并为护士和技术人员制定进修制度，以便系统地提高他们的专业。拥有这样一支高素质的医务大军是古巴取得医疗大国地位的主要原因之一。
    六、在抓根本、抓源头的方针指导下，医疗事业形成了业内外的良性互动，为促进整个国家的经济和社会发展做出了贡献
    在业内，由于着眼于提高国民的健康水平，医疗同制药、环境卫生、妇幼和老年保健等形成了相互促进的局面。在行业之外，医疗事业的发展，首先是促进了妇女的解放。有大量的妇女在医疗服务机构中就业，在家庭医生中女性占有很高的比例。其次，医疗事业的进步，国民体质的改善，为体育事业的发展提供了良好的基础。第三，丰富了旅游业的内容。自1990年代以来，先后开办了保健旅游的若干医疗和康复项目，增加了外汇收入。第四，支援了国际合作。到2000年，有39790名医生和护士曾应邀到82个国家从事医疗保健工作，大大地促进了对外关系的发展。总之，医疗事业支持了上述这些行业，反之，这些行业的发展也向医疗事业注入了活力。
    最后，还需强调的是古巴已拥有一个成熟的、完整的医疗服务体系，这一体系还在不断地进行自我完善和革新。以家庭医生制为例，全世界有60个国家和地区实行了这一制度，家庭医生总人数约有15万人，古巴就占了1／5（有3万多人），是世界上人均家庭医生最多的国家，远远超过美国、英国、加拿大等发达国家。古巴的家庭医生的覆盖面达到98%，遍及城乡的每个角落。但古巴并没有就此止步，为了更好地发挥家庭医生的作用，政府在新世纪之初又提出要加强综合诊所的工作，使更多的病症能在初级网得到治疗，使为国民的医疗服务再上一个新台阶。这种不断进取、永争一流的精神，是古巴医疗事业取得成功的根本原因。还必须指出的是，所有这一切成绩都是在美国的经济封锁条件下取得的，特别是在特殊时期中美国加紧了对古巴的经济封锁，给古巴造成了更大的困难。在此情况下古巴仍能继续刷新已有的先进记录，这更是难能可贵的。
   （《环球视野》摘自《古巴社会主义研究》，社会科学文献出版社）